¿Una epidemia de cáncer de tiroides? -históricamente, la ciencia de la epidemiología fue dirigida hacia la identificación y el control de las epidemias de enfermedades infecciosas.
En un estudio recientemente publicado en el New England Journal of Medicine, resaltan otro trabajo importante para los epidemiólogos: la identificación y control de las epidemias de la atención médica.
El escenario es Corea del Sur, donde, en las últimas dos décadas, la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado 15 veces. En ninguna parte del mundo cualquier tipo de cáncer crece más rápido.
A todos nos han enseñado a buscar explicaciones biológicas para un aumento significativo en la enfermedad – tal vez un nuevo agente infeccioso o la exposición ambiental. Pero en Corea del Sur, estamos viendo algo diferente: una epidemia de diagnóstico.
En 1999 el gobierno puso en marcha un programa nacional de detección de la salud centrado en la reducción del cáncer y otras enfermedades comunes.
Aunque la detección del cáncer de tiroides no se incluyó en el programa, todo lo que requiere es una simple prueba – una ecografía del cuello. Los hospitales tienen equipos de ultrasonido y también lo hacen muchos médicos.
Tanto la detección del cáncer de tiroides promovido como un barato add-on para el programa de gobierno.
Fue una venta fácil, sobre todo con el gobierno, la comunidad médica, los medios de comunicación y los sobrevivientes de cáncer que alaban la virtud de la detección temprana del cáncer.
Al hacerlo, sin darse cuenta mostraron el importante daño de la detección temprana: Lo que era un cáncer poco común es ahora el cáncer más común en Corea del Sur.
¿De dónde salieron todos esos nuevos cánceres de tiroides? Siempre estuvieron allí.
Ya en 1947 los patólogos reconocen que, a pesar de que era una causa muy rara de muerte, el cáncer de tiroides fue un hallazgo frecuente en las autopsias.
Los estudios han demostrado ya que más de un tercio de los adultos tienen cáncer de tiroides.
Prácticamente la totalidad de estos cánceres son pequeños «cánceres papilares de tiroides,» muchos de los cuales nunca se convertirán en evidencia durante la vida de una persona.
A menos que esa persona reciba una ecografía de cribado.
De hecho, prácticamente todos los cánceres de tiroides recientemente identificados en Corea son los cánceres de tiroides papilares.
¿Cómo sabemos que esto no es una verdadera epidemia de la enfermedad?
Debido a que el número de coreanos que mueren de cáncer de tiroides no ha cambiado.
Si la proyección salvara vidas, la tasa de mortalidad se reduciría, o aumentaría más lentamente a medida que se propague la epidemia – pero no, permanece perfectamente plana.
Una epidemia de diagnóstico no es buena para la salud de cualquier persona.
Los recursos se desvían innecesariamente; a las personas se les pone miedo innecesario. Pero el mayor problema es que engendra una epidemia de tratamiento.
La mayoría de los pacientes que recibieron el diagnóstico de cáncer de tiroides tienen su glándula tiroides eliminada.
La tiroides es una glándula importante – que produce las hormonas que controlan el metabolismo. Sin ella, los pacientes pueden necesitar terapia de reemplazo de la tiroides de por vida.
Y puede tomar a los médicos un tiempo para encontrar la dosis adecuada para cada individuo.
Mientras tanto, los pacientes sufren de los efectos de muy poca o demasiada hormona tiroidea, incluyendo en las fluctuaciones de energía y peso.
La cirugía tiene otras complicaciones menos comunes. En Corea del Sur y Estados Unidos alrededor del 10 por ciento de los pacientes tienen problemas con el metabolismo del calcio y el 2 por ciento experimenta parálisis de las cuerdas vocales.
Y, como con cualquier cirugía, puede haber efectos potencialmente mortales – coágulos de sangre en los pulmones, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. En alrededor de dos de cada 1.000 operaciones de cáncer de tiroides, el paciente muere. Es raro, pero sucede.
¿Podría lo que ocurrió en Corea del Sur pasar en EE.UU.? Absolutamente. Incluso sin un esfuerzo concertado para promover la detección, la incidencia de cáncer de tiroides en los Estados Unidos es de hasta tres veces desde 1975. Para invertir esta tendencia, tenemos que desalentar activamente la detección temprana del cáncer de tiroides.
La virtud de la detección temprana es tan arraigada y tan atractiva que muchos asumen que el cribado sólo puede ser bueno para usted.
Pero eso no es cierto. La experiencia coreana muestra el lado negativo de tratar de encontrar el cáncer temprano: el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
El problema es mayor para la tiroides y el cáncer de próstata, pero también existe para los cánceres de pulmón, mama, piel y riñón. Y luego está toda la angustia que rodea el cribado – que no puede ser bueno para la salud de cualquier persona.
Por supuesto, la selección tiene sentido en algunas situaciones: en particular, para las personas que están en un alto riesgo genuinamente para el cáncer – aquellos con múltiples muertes por cáncer en su historia familiar.
Las personas con riesgo promedio que esperan vivir el tiempo suficiente para experimentar el beneficio potencial en el futuro – y que están dispuestos a aceptar el riesgo de daño de un tratamiento innecesario ahora – también pueden decidir que la proyección tenga sentido para ellos.
No obstante, los interesados en la detección temprana pueden querer ocuparse de la cuestión de qué tan temprano.
Claro, preferimos diagnosticar el cáncer en un pequeño bulto en el seno de esperar hasta que se convierta en una masa grande en la mama.
Pero puede ser excesiva para extrapolar a partir de la búsqueda de los cánceres microscópicos.
Muchos de los cánceres de tiroides que se encuentran en Corea del Sur eran de menos de un centímetro de tamaño. Si nos fijamos en los cánceres anteriores, siempre vamos a encontrar más grandes…
Ahí es donde entra en juego la epidemiología. Demasiados epidemiólogos se refieren a sí mismos no con el control de las enfermedades infecciosas, pero con la esperanza de encontrar pequeños efectos en la salud de la exposición ambiental -. O peor aún, los efectos inciertos de las alteraciones genéticas de menor importancia.
Tal vez en su lugar deben monitorear el riesgo más importante para la salud humana: las epidemias de la atención médica.
H. Gilbert Welch es profesor de medicina en el Instituto Dartmouth de Política de Salud y Práctica Clínica y autor de «sobrediagnosticado: enfermando a la gente en la búsqueda de la salud.»
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